重症肌无力病例分析
讲者：
单位：甘肃省医院
一则关于重症肌无力的临床病例：
病例介绍：患者，女，67岁，身高168cm，体重62kg。主诉：咀嚼无力、夜间憋气已2个月，近2周症状加重。
现病史与检查：
患者自述2个月前无明显诱因出现咀嚼无力，夜间平卧时偶有憋醒情况，但未予重视。近期症状逐渐加重，活动后气喘，遂至我院呼吸科就诊。胸部CT显示双肺纹理，纵隔有占位病变，考虑为胸腺瘤。患者转至胸外科，经会诊后拟行手术治疗。
患者体征与评估：
患者意识清醒，言语对答正确，认知功能正常。生命体征平稳，体温、心率、血压、血氧饱和度等指标均在正常范围内。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。四肢感觉功能正常，但双眼睑下垂，伸舌居中，咀嚼无力，胸式呼吸减弱，腹式呼吸正常。上肢肌力3~5级，下肢肌力。实验室检查各项指标均正常。
多学科会诊与决策：
呼吸科建议：避免劳累性活动，加强呼吸道及肺部护理，预防肺部感染。
科观点：
鉴于患者病情处于进展期，建议手术延期进行。术后脱机困难风险较大，需进行充分的术前评估和优化方案。
内科建议：
完善肌电图、新斯的明试验及血清抗体检测。考虑口服新斯的明治疗，并建议进行丙种球蛋白冲击治疗。手术后肌无力风险较大。
胸外科手术计划：
明确病变侵及范围，完善手术方案，准备血制品。术后考虑带管送入ICU。
围术期管理与方案：
1. 维持循环稳定，改善重要脏器灌注。
2. 采用保护性肺通气策略。
3. 调整酸碱平衡，主动进行体温保护。
4. 进行有创血流动力学监测及目标导向液体治疗。
方式选择：左侧双腔气管插管全凭静脉，选用依托咪酯、瑞及顺阿曲库铵等物进行诱导与维持。苏醒期，待患者清醒、四肢肌力恢复后给予新斯的明，并拔除气管导管。
术后镇痛及其他注意事项：
1. 手术应待患者病情稳定或缓解时进行。
2. 首选区域阻滞方式，以促进肌力及呼能快速恢复。
3. 选择无箭毒样作用、诱导迅速、苏醒快的全身。
4. 避免使用去极化肌松，减少非去极化肌松用量。
5. 充分术后镇痛有助于术后呼能恢复。