心肌缺血、损伤和梗死的心电图表现详解
当患者经历胸痛时，心电图（ECG）检查能揭示心肌缺血的证据。即便在患有严重冠心病的静息状态下，ECG可能表现正常，但约有20%的患者在缺血发作时并不会出现ECG的明显改变。
图示：缺血时的ECG形态。缺血导致暂时性的、可逆的心肌血供减少和缺氧。特定导联中ST段水平或下斜型压低提示心肌缺血。胸痛时，如果ST段水平或下斜型压低，这可能是冠状动脉固定狭窄的线索。一过性的T波倒置也是缺血的标志，而一过性的ST段抬高则可能由冠状动脉引起变异型心绞痛所致。
在心肌梗死早期，心肌血供持续减少时，ST段会抬高。而病理性Q波则是心肌梗死较晚期的表现，表示长时间冠状动脉阻塞导致的心肌不可逆性坏死。随着时间的发展，ST段抬高可能会消失，但Q波会遗留下来，提示既往心肌梗死。
心肌缺血和梗死的定位解析
不同冠状动脉的阻塞会影响到不同的心肌区域，因此在ECG的不同导联上会出现相应的异常。例如，右冠状动脉供血给左右心室下壁，若其发生急性闭塞将导致急性下壁心肌梗死，此时ECG上的特定导联会显示出相应的异常。
图示：各冠状动脉与ECG定位的关系。通过分析ECG中不同导联的异常，可以大致确定心肌梗死的部位。例如，前间隔心肌梗死通常在V1~V3导联有异常表现，而侧壁心肌梗死则通常在I、L等导联有异常。
心电图在溶栓治疗中的应用要点
在筛选是否给予患者溶栓治疗时，12导联ECG是主要决断因素。ECG的两项主要指标是ST段抬高和心前导联的异常，这些表现提示新发的血栓形成导致心肌损伤，此类患者适合接受溶栓治疗。
没有证据表明不伴有ST段抬高或新发LBBB的缺血性胸痛患者能从溶栓治疗中获益。溶栓治疗后ST段的迅速回落是再灌注成功的特异性指标。
心电图解读的注意事项与误区
尽管ECG是重要的诊断工具，但它也有其局限性。例如，在急性心肌梗死后数小时内ECG可能仍正常，且并非所有心肌梗死都会在ECG上表现为明显的异常。不能过分依赖ECG来诊断或排除冠心病。
某些情况下ECG的解读可能受到其他因素的影响。例如，预激综合征患者的ECG波形可能类似于心肌梗死，导致误诊。在解读ECG时，必须结合患者的临床背景和其他检查结果来综合判断。
ECG的重要性与局限性
ECG是诊断心血管疾病的重要工具，尤其在急性胸痛综合征的鉴别诊断中发挥着关键作用。它也有其局限性，不能作为唯一的诊断依据。正确解读ECG需要结合患者的临床背景和其他检查结果。医者在解读ECG时需保持审慎，避免误诊和过度治疗。
附：关于ECG的实用提示
1. 确保ECG记录方法正确，注意排除伪差和其他干扰因素。
2. 系统地按照逻辑顺序评价ECG的各个部分。
3. 不要抛开既往的ECG记录孤立地解读现有的ECG图形。
4. 所有的ECG诊断必须结合临床实际，与其他临床数据相关联。